TIK – tak! Edukacja zdalna z pomysłem (II) Pola oznaczone znakiem * są wymagane HTML Cieszymy się, że chcesz dołączyć do naszego projektu.Zanim wypełnisz poniższy formularz, zapoznaj się z instrukcją: Pobierz poniższe załączniki, wydrukuj je, podpisz i zeskanuj (będzie trzeba dodać skany na końcu formularza) Załącznik nr 1 - pobierz Załącznik nr 2 – pobierz Jeśli masz już gotowe skany – możesz wypełnić formularz Po przesłaniu do nas formularza wraz z załącznikami w wersji elektronicznej, wydrukuj go, podpisz i wyślij do nas (wraz z oryginałami załączników) na adres: Rewers sp. z o.o., ul. Szafarnia 11/f8, 80-755 Gdańsk PAMIĘTAJ, ŻE MOŻESZ ZAPISAĆ SIĘ TYLKO DO JEDNEJ GRUPY! Jeśli masz pytania, skontaktuj się z nami: 533 375 913, grant@rewers.edu.pl A. DANE UCZESTNIKA A. DANE UCZESTNIKA Imię * Nazwisko * Płeć * Kobieta Mężczyzna PESEL * Data urodzenia * B. DANE KONTAKTOWE B. DANE KONTAKTOWE Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Kod pocztowy * Poczta * Ulica * Numer budynku * Numer lokalu * Obszar * Wiejski Wiejsko-miejski Miejski Numer telefonu (prywatny) * E-mail (prywatny) * C. INFORMACJE O ZATRUDNIENIU C. INFORMACJE O ZATRUDNIENIU Oświadczam, że w chwili składania dokumentów aplikacyjnych do działania grantowego: TIK-tak! Edukacja zdalna z pomysłem jestem zatrudniony/a w poniższej placówce. * Funkcja * kadra zarządzająca szkoły kadra zarządzająca przedszkola nauczyciel w szkole nauczyciel w przedszkolu Nazwa zakładu pracy * Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Kod pocztowy * Poczta * Ulica * Numer budynku * Numer lokalu * Obszar zakładu pracy * Wiejski Wiejsko-miejski Miejski D. STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DOPROJEKTU D. STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DOPROJEKTU Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy * Tak Nie Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy * Tak Nie Osoba długotrwale bezrobotna * Tak Nie Osoba bierna zawodowo * Tak Nie w tym osoba ucząca się * Tak Nie Nie dotyczy w tym osoba nieucząca się * Tak Nie Nie dotyczy Osoba pracująca, w tym: * Tak Nie osoba pracująca w administracji rządowej * Tak Nie osoba pracująca w administracji samorządowej * Tak Nie osoba pracująca w mikro-, małym lub średnim przedsiębiorstwie * Tak Nie osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie * Tak Nie osoba pracująca w organizacji pozarządowej * Tak Nie osoba prowadząca działalność na własny rachunek * Tak Nie inne * Tak Nie E. STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU E. STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia * Tak Nie Odmawiam podania danych Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań * Tak Nie Odmawiam podania danych Osoba z niepełnosprawnościami (jeśli zaznaczano TAK proszę o dołączenie kopii orzeczenia o niepełnosprawności) * Tak Nie Odmawiam podania danych Jeśli Pani/Pan posiada specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności, prosimy o ich wskazanie. Pozwoli to na dostosowanie wsparcia do Pani/Pana potrzeb. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej innej niż wymienione powyżej * Tak Nie Odmawiam podania danych (osoby z terenów wiejskich lub osoby z wykształceniem poniżej podstawowego lub byli więźniowie lub narkomani) Załączniki Załączniki Załącznik 1 Wybierz plik Anuluj Załącznik 2 Wybierz pliki Anuluj oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem udziału w projekcie i akceptuję jego zapisy * Informacje o wydruku Uwaga: Najpierw wydrukuj wypełniony formularz, klikając przycisk poniżej. Gdy już to zrobisz, wyślij formularz klikając Wyślij zgłoszenie. Przycisk drukuj Wydrukuj formularz Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, nie wypełniaj go.